Geslacht De HeerMevrouwAnders
Naam
Geboortedatum
Privéadres
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon (voorkeur mobiel)
E-mail privé
IBAN
Ik meld mij aan als GepensioneerdVrijwilligerMedisch ontslag
(Voormalig) Team/Bureau
(Voormalig) Dienstnummer
Wordt (extern) lid per:
Blijft/wordt lid van de COB en verklaart ermee in te stemmen dat de contributie van de COB eenmaal per jaar van zijn/ haar rekening wordt ingehouden d.m.v. een automatische incasso. Ondergetekende is het bekend dat zijn/ haar persoonlijke gegevens in de geautomatiseerde ledenadministratie van de COB worden bewaard. Ik machtig de Stichting Commissie Onderlinge Band van de Politie Eenheid Den Haag tot schriftelijke wederopzegging de jaarlijkse contributie à €15,00 van mijn rekeningnummer af te schrijven. Gaat het lidmaatschap tijdens het lopende jaar in dan ontvangt u van de penningmeester een ING-betaalverzoek voor de resterende maanden van dit lopende jaar. Een eventuele verhoging van de contributie zal vooraf bekend worden gemaakt. Als u het achteraf niet eens bent met een betaling kunt u ons binnen 30 dagen, zonder opgaaf van reden, opdracht geven het bedrag weer op uw rekening terug te storten. Bij het mislukken van een incasso vervalt het lidmaatschap. U kunt altijd uw afgegeven machtiging weer intrekken. U wordt dan uitgeschreven als lid van de COB. Met de verzending van dit formulier geeft u het secretariaat van de COB toestemming om een deel van de gegevens in de personeelsadministratie van de politie te gebruiken voor de werkzaamheden van de COB, voor zover dat voor die werkzaamheden noodzakelijk is.
