Geslacht
De HeerMevrouwAnders

Naam

Geboortedatum

Privéadres

Huisnummer

Postcode

Plaats

Team/Bureau

Telefoon (voorkeur mobiel)

E-mail privé

Dienstnummer

Geeft zich op als lid van de COB en verklaart ermee in te stemmen dat de contributie van de COB maandelijks wordt ingehouden van zijn salarisbetaling. Ondergetekende is het bekend dat zijn/haar persoonlijke gegevens en privéadres in de geautomatiseerde ledenadministratie van de COB worden bewaard. Deze kunnen door het secretariaat COB worden gebruikt voor zover dat voor die werkzaamheden noodzakelijk is.